KONINKRIJK BELGIE BIJLAGE 32
(bijgewerkt 06/10/2003)
Provincie :
Arrondissement :
Gemeente :
Ref. :
VERBINTENIS TOT TENLASTENEMING
Onderschreven overeenkomstig de bepalingen van artikel 60 van de wet van 15 december 1980, betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen.
Ik ondergetekende ,
geboren te , op, ,
van nationaliteit,
beroep ,
wonende te ,
verbind mij ten opzichte van de Belgische staat en van de genaamde :
,
geboren te , op ,
van nationaliteit,
verblijvende te ,
die naar België komt om er te studeren
(1)
die zich in België bevindt om er te studeren aan (2)
de gezondheidszorgen, de kosten van verblijf, studie en repatriëring van de voornoemde ten laste te nemen.
Onderhavige tenlasteneming neemt een aanvang op de dag van de ondertekening
en geldt voor het school-/academiejaar
voor de duur van de studies in België (1)
Ik blijf nochtans borg voor het betalen van de kosten van repatriëring na de hierboven vastgestelde termijn, op voorwaarde dat tijdens het trimester dat volgt op het verstrijken van de geldigheidsduur van de verblijfsvergunning van de betrokkene te zijnen opzichte een maatregel tot verwijdering getroffen werd.
Onderhavige tenlasteneming geldt eveneens voor de echtgenoot van de student(e) en voor zijn (haar) (hun) minderjarig(e) kind(eren) ten laste, met name :
Echtgenoot :
Kind(eren) :
Gezien voor wettiging van de handtekening Datum en handtekening (3)
Van
Te , op
Handtekening van de overheid,
(1) De onnodige vermelding schrappen.
(2) Benaming en juist adres van de door de Staat georganiseerde, erkende of gesubidieerde instelling.
(3) De handtekening, voorafgegaan door de door de ondertekenaar eigenhandig geschreven vermeling « Gelezen en goedgekeurd », dient gewettigd te worden door het gemeentebestuur/door de Belgische diplomatieke of consulaire vertegenwoordiger in het buitenland.
đang được dịch, vui lòng đợi..
